姓名：

内容：

姓名：
性别：	男女
出生日期：
文化程度：	大学高中初中小学文盲
婚姻状况：	已婚未婚离异丧偶
家族病史：	高血压冠心病糖尿病肿瘤其他
现病史：	高血压( )年, 冠心病 ( ) 年, 糖尿病 ( ) 年, 脑卒中 ( ) 年, 其他疾病( )年
吸烟史：	初次吸烟(　　)岁；吸(　　)年；平均每天(　　)支；已戒烟(　　)年
被动吸烟：	无偶尔经常
吸烟史：	初次饮酒(　　)岁；饮(　　)年；日均(　　)毫升[换算成纯酒精]；种类：啤酒口　黄酒口　红酒口　白酒口　已戒酒(　　)年
饮食爱好：	甜咸辣高脂肪素食
体育锻炼：	坚持锻炼(　　)年，每周锻炼( )次 ，每次( )分钟 无
对健康的认识：	重要不重要一般
健康指导：	我需要健康指导不需要